73 lääkäriä eikä yhtään saatavilla: Kuinka haamuverkostot haittaavat mielenterveyshuoltoa

Kolmen viikon turhautumisen jälkeen Griswold maksoi tapaamisen omatoimisesti.

Se oli oppikirjatapaus “haamuverkostosta”: ammattilaisten yleisesti käyttämä termi lääketieteellisten palveluntarjoajien paneelille, joka eri syistä ei tarjoa. Potilaat ja lääkärit ovat valittaneet haamuverkostoista tai “haamuverkoista” yli 20 vuoden ajan. Ongelma on erityisen haitallinen mielenterveyshuollossa, ja monien näkemysten mukaan se on pahentunut viime vuosina – ja pandemian mielenterveyskriisien keskellä – kun yhä epätoivoisemmat soittajat joutuvat useiden asiantuntijoiden haamuihin.

“Joillekin henkilöille, jotka tuskin pitävät kiinni, yksi puhelu riittää”, sanoo Heidi Strunk, Kalifornian Mental Health America -yhtiön toimitusjohtaja. “Se vie kaiken, mitä he tarvitsevat soittaakseen tuon yhden puhelun. Joten jos joku ei vastaa, menetämme mahdollisuuden auttaa häntä ja he uppoavat syvemmälle masennukseensa. Ei ole liioittelua sanoa, että ihmishenkiä on menetetty tämän vuoksi.

“Kauhea ja petollinen”

San Diego Cityn asianajaja Mara Elliott nosti viime kesänä kanteen kolmea suurta vakuutusverkostoa vastaan ​​ja syytti Kaiser Foundation Health Plania, Kalifornian Molina Healthcarea ja Centenen tytäryhtiötä Health Netiä osavaltion ja liittovaltion lain rikkomisesta luomalla “hirvittävää, vaarallista ja laitonta”. potilaiden hoidon esteet, kansanterveyden ja Kalifornian sairausvakuutusmarkkinoiden harmonisointi.”

Kaiser, jolla on yli 9 miljoonaa asiakasta, “on Kalifornian huonoimpien toimijoiden joukossa” palveluntarjoajaverkkojensa epätarkkuuden vuoksi, sanotaan kyseistä yritystä vastaan ​​nostetussa kanteessa. Oikeusjuttu väittää, että suunnitelman mielenterveyshuoltohakemistossa on yli 30 prosentin epätarkkuus ja yleinen epätarkkuus on 19,14 prosenttia.

Molinalla, jolla on lähes miljoona ilmoittautunutta, on kanteen mukaan ollut “todella hämmästyttävä yli 80 prosentin epätarkkuus psykiatreilla” ja yleinen epätarkkuus on yli 50 prosenttia. Health Netissä, jossa on yli 2,3 miljoonaa ilmoittautunutta, yleinen virheaste oli 18,13 prosenttia, kanteen mukaan lähes kaksinkertainen psykiatreiden virheprosentti.

“Se on törkeää ja petollista politiikkaa, jota emme ole valmiita sietämään, sillä se voi tehdä eron sen välillä, onko ihminen terve vai ei”, Elliott sanoi haastattelussa.

Kaikissa kolmessa oikeusjutussa syytetään, että terveysyritykset jatkavat “julkaisemalla ja mainonnan tarjoajien tietoja, joiden tiedetään olevan vääriä ja harhaanjohtavia”. Seuraus on erityisen haitallinen pienituloisille ja suuren lääketieteellisen palvelun tarpeisille ihmisille, ja erityisesti naisille, jotka “kannattavat suhteettoman paljon haamuverkostojen taakkaa, koska he tekevät todennäköisemmin palkatonta hoitotyötä muiden puolesta”, kanteiden mukaan.

Kaiser Permanenten tiedottaja Marc Brown sanoo sähköpostissa, että suunnitelman johtajat “kiistävät voimakkaasti” oikeusjutun väitteet. Viitaten “yleiseen kansalliseen terapeuttipulaan”, hän sanoo, että Kaiser palkkaa erikoisalan mielenterveyskliinikoita nopeammin kuin jäsenmäärän kasvu samalla kun “optimoi kliinikon aikatauluja potilaiden kanssakäymisajan maksimoimiseksi”. Kaiser on myös “laajentanut merkittävästi” terapeuttien virtuaalihoitoa pandemian aikana ja sijoittaa 30 miljoonaa dollaria auttaakseen lisäämään mielenterveysalalle tulevien kliinikkojen määrää, hän kirjoitti.

Molinan ja Health Netin edustajat eivät vastanneet toistuviin sähköposteihin ja puheluihin. Mutta kanteen johdosta jätetyissä aloitteissa kaikki kolme yritystä haastoivat kaupungin valtuudet pitää heidät vastuullisina, koska valtio säätelee niitä.

He kaikki huomauttivat joistakin vaikeuksista pitää tarkkoja ja ajan tasalla olevia hakemistoja, kun Molinan vastauksen mukaan “palveluntarjoajat päivittävät säännöllisesti (jopa päivittäin) tietoja tai tulevat Molinan verkkoon tai poistuvat siitä. . . ilmoittamatta etukäteen Molinalle tai ollenkaan ilmoitusta Molinalle.”

Elliot kuvaili hänen kanteensa ennennäkemättömäksi ja sanoi, että hän jätti sen, koska osavaltion sääntelyviranomaiset eivät puuttuneet ongelmaan riittävästi. Kalifornia antaa joillekin kaupungin lakimiehille valtuudet haastaa oikeuteen asukkaiden puolesta koko osavaltiossa.

Elliott sanoo jättäneensä kanteen, koska osavaltion sääntelyviranomaiset eivät puuttuneet ongelmaan riittävästi. Kalifornia antaa joillekin kaupungin lakimiehille valtuudet haastaa oikeuteen asukkaiden puolesta koko osavaltiossa.

“Olin hämmästynyt nähdessäni, kuinka räikeä ongelma oli”, Elliott sanoo, vaikka väittikin, että hän oli kohdannut kuvitteellisia verkostoja useita kertoja kahden teinin äitinä.

“En vain ollut katsonut sitä kaupungin lakimieheni linssin läpi”, hän lisää. “Useimmat meistä ovat niin kiireisiä, että jatkamme puheluiden soittamista, kunnes saamme lopulta jonkinlaisen vastauksen.”

Mahdollisuus jatkaa soittamista on “etuoikeus” niille, joilla on aikaa tehdä niin, huomauttaa Strunk, jonka mukaan haamuverkot syrjivät siksi ihmisiä, joilla ei ole varaa jatkaa työntämistä, puhumattakaan siitä, että he maksavat taskusta kriisissä.

San Diegon oikeusjutun alkuperä on yhtä epätavallinen kuin itse oikeudenkäynti. Oikeustieteen opiskelijana Kalifornian yliopistossa Berkeleyssä Abigail Burman ehdotti lainsäädäntöä yhdelle luokalleen tehtävää varten. Hänen professorinsa Erin Bernstein välitti sen kollegalleen San Diegon asianajotoimistossa, kun taas Burman konkretisoi ehdotusta artikkelissa, joka julkaistiin talvella Yale Law and Policy Review -lehdessä. Tässä asiakirjassa Burman syyttää, että haamuverkot ovat huolestuttava merkki lainsäätäjien ja sääntelyviranomaisten yleisestä epäonnistumisesta suojella kuluttajia.

Burman sanoi, ettei hän voinut kommentoida, koska hän oli valitustuomioistuimen tuomarin virkailija ja hänen oli noudatettava kieltoja, jotka koskevat oikeudellista osallistumista poliittisiin kysymyksiin. Mutta Simon Haeder, julkisen politiikan apulaisprofessori Pennsylvanian osavaltion yliopistosta ja pitkäaikainen haamuverkkojen asiantuntija, joka työskenteli Burmanin kanssa hänen paperistaan ​​ja sitten San Diegon asianajotoimiston kanssa, sanoi, että Burman “keräsi heidän käyttämänsä tiedot ja kirjoitti lakikatsausartikkeli, joka on tapauksen perusta.”

Griswold sanoi, että osa kaikkien niiden mielenterveyspalvelujen tarjoamattomien palveluntarjoajien ongelmasta johtuu vakuutusyhtiöiden alhaisista korvauksista tällaisesta hoidosta. Vakuutusyhtiöt maksavat hänelle keskimäärin vain puolet siitä, mitä hän tyypillisesti saa käteisasiakkailta, hän sanoi. Tämän seurauksena Griswold ja muut terapeutit sanovat, että he voivat pysyä palveluntarjoajien luetteloissa B-suunnitelmana silloin, kun käteisellä maksavia potilaita saattaa olla vähän, mutta odottavat korkeampia hintoja, jos mahdollista.

Griswold haki Kalifornian vakuutusministeriöön valituksen Kaiseria, hänen miehensä yrityksensä vakuutuksenantajaa vuonna 2012. Mutta tapausta ei koskaan ratkaistu. “Kaksi viikkoa sen jättämisen jälkeen mieheni yritys päätti vaihtaa suunnitelmaa”, hän sanoo. “He kertoivat minulle, että se johtui siitä, että he olivat saaneet niin monia muita valituksia.”

Älä anna haamujen kaataa sinua.

  • Tee huolellisia ja perusteellisia muistiinpanoja aina, kun sinun on etsittävä palveluntarjoajaa.
  • Jos soitat luettelossa oleviin numeroihin, älä odota yhden palveluntarjoajan soittamista takaisin. Soita ja lähetä sähköpostia usealle kerralla, jotta saat parhaan mahdollisuuden nopeaan vastaukseen. Kirjoita muutama kappale, jossa kerrot, millaista hoitoa tarvitset.
  • Jos sinä tai joku perheesi jäsen on kriisissä, pyydä apua palveluntarjoajan löytämisessä. Jos suunnitelmasi ei auta, käänny henkilöstöosaston puoleen, jossa työskentelet, jos sellainen on.
  • Jos olet vilpittömästi yrittänyt löytää jonkun etkä saa apua kohtuullisessa ajassa annetusta luettelosta, älä vain luovuta ja maksa omasta pussistasi. Pyydä suunnitelmaasi “yksittäisen tapauksen poikkeusta” varten – vaihtoehto, jota monet terveydenhuollon kuluttajat eivät tiedä. Sen avulla vakuutussuunnitelmasi voi hyvittää verkon ulkopuoliselle palveluntarjoajalle, kun maksat vain omavastuun.
  • Voit myös pyytää yksittäistapauksen poikkeusta, jos ainoa saatavilla oleva palveluntarjoaja on kaukana kotoa tai ei harjoita tarvitsemaasi erikoisalaa.
  • Pyydä myös poikkeusta, jos olet saanut pandemian aikana tapaamaan verkon ulkopuolista terapeuttia netissä tai puhelimitse, mutta nyt suunnitelma ei kata sitä.
  • Jos haluat kiistää tarvittavien tai jo tarjottujen lääketieteellisten palvelujen kattavuuden puutteen, sinun on ensin vedottava suoraan terveyssuunnitelmaasi. Yksityisellä suunnitelmalla sinun on jätettävä hakemus kuuden kuukauden kuluessa hoidon epäämisestä. Vakuutuksenantajan on tehtävä päätös 30 päivän kuluessa, jos valituksesi koskee palvelua, jota et ole saanut, ja 60 päivän kuluessa, jos se koskee jo saatua palvelua.
  • Jos et saa tyydyttävää päätöstä valituksesta, vie tapauksesi vakuutuksenantajaasi säätelevän valtion viraston ratkaistavaksi. Terveyssuunnitelmasi asiakaspalvelulinjan tulisi kertoa sinulle, mihin virastoon sinun tulee soittaa. Älä odota 30 päivää, jos sinulla on terveyskriisi. Ota välittömästi yhteyttä valvojaan.

Leave a Comment