Mikä toimii – ja ei – Washingtonin osavaltion uraauurtavassa julkisessa sairausvakuutussuunnitelmassa

Yhdysvalloilla oli hämärät mahdollisuudet ottaa käyttöön yhden maksajan “Medicare for All” -ohjelma, joten terveydenhuollon uudistuksen kannattajat kääntyivät sen sijaan hallituksen suunnittelemaan vakuutussuunnitelmaan, joka voisi kilpailla terveydenhuoltopörsseissä myytävien yksityisten vakuutusten kanssa. Tämän “julkisen vaihtoehdon” taustalla on ajatus, että se voisi viime kädessä laajentaa terveydenhuollon saatavuutta tarjoamalla kuluttajien saataville edullisemman suunnitelman.

Mutta tämä julkinen vaihtoehtosuunnitelma, vaikka sitä tukevat presidentit Joe Biden ja Barack Obama, ei myöskään ole mennyt mihinkään kongressin poliittisen vastustuksen vuoksi.

Jotkut osavaltiot ovat nostaneet bannerin ja luovat omia julkisia vaihtoehtoja koskevia suunnitelmiaan. Mutta myös he kohtaavat valtavaa vastustusta terveydenhuoltolaitokselta, joka vastustaa painetta vähentää kustannuksia takapäässä, jotta kuluttajat voivat maksaa vähemmän.

Washingtonin osavaltio, joka tarjoaa toisena vuonna maan ensimmäisen julkisen sairausvakuutussuunnitelman, on oppinut tärkeän läksyn: Jos haluat sairaaloiden osallistuvan, joudut todennäköisesti pakottamaan ne.

Washingtonin julkinen vaihtoehto on enemmän julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuus: suunnitelman on suunnitellut valtio, mutta sitä tarjoavat yksityiset vakuutusyhtiöt. Jokainen, joka ostaa oman vakuutusnsa osavaltion sairausvakuutusmarkkinoilta, voi liittyä julkiseen optiosuunnitelmaan ja tuloistaan ​​riippuen saada merkittäviä tukia liittovaltion hallitukselta kustannusten alentamiseksi. Mutta kahden vuoden kuluttua suunnitelmat ovat saatavilla vain 25:ssä osavaltion 39 maakunnasta, ilmoittautuneiden määrä on ollut huima, ja osavaltion johtajat syyttävät sairaaloita.

“Suunnitelmilla oli vaikeuksia saada verkkoja kasaan, koska sairaalat eivät pelanneet”, sanoi osavaltion edustaja. Eileen Cody, Washingtonin lainsäätäjä, joka esitteli julkisen optiolain vuonna 2019. “Ne ovat suuri osa ongelmaa.”

Washington State Hospital Associationin virkamiehet sanoivat, että useimmat sairaalat osallistuvat vapaaehtoisesti julkisiin vaihtoehtosuunnitelmiin. Mutta he huomauttivat, että julkinen vaihtoehto perustuu sairaaloiden maksujen leikkaamiseen kustannusten hallitsemiseksi ja korvausten sitomiseksi Medicare-hintoihin, jotka eivät kata sairaaloiden hoidon kustannuksia.

“Jos potilaat päättävät liittyä julkiseen vaihtoehtoiseen suunnitelmaan yksityisen vakuutuksen sijaan, se voi ajan myötä aiheuttaa taloudellisia haasteita etenkin pienille maaseudun palveluntarjoajille, jotka toimivat pienellä marginaalilla”, sanoi Chelene Whiteaker, sairaalaryhmän hallituksen varatoimitusjohtaja. .

Osavaltioiden lainsäätäjät äänestivät viime vuonna sen puolesta, että sairaalat solmivat julkisen vaihtoehdon suunnitelman, jos julkisia vaihtoehtoisia suunnitelmia ei ollut saatavilla kussakin läänissä vuonna 2022. Tämä toimeksianto astuu voimaan vuonna 2023.

Nyt muut valtiot, jotka harkitsevat julkista vaihtoehtoa, oppivat Washingtonin haasteista. Colorado ja Nevada, jotka toteuttavat julkisia optiosuunnitelmia vuosille 2023 ja 2026, ovat jo sisällyttäneet tapoja pakottaa sairaalat osallistumaan. Ja muut osavaltiot, jotka harkitsevat julkista vaihtoehtoa – mukaan lukien Connecticut, Oregon, New Jersey ja New Mexico – todennäköisesti seuraavat esimerkkiä.

“Yksi asia, jonka osavaltiot ovat oppineet, on se, että et voi tehdä sairaaloiden osallistumisesta vapaaehtoista”, sanoi Erin Fuse Brown, Georgia State College of Lawn oikeus-, terveys- ja yhteiskuntakeskuksen johtaja. ”Muuten julkisella vaihtoehdolla ei vain ole mahdollisuutta. Se ei koskaan rakenna riittävää verkkoa.”

Washingtonin julkinen vaihtoehto suunniteltiin säästämään kuluttajien rahaa ensisijaisesti alentamalla sairaaloiden ja lääkäreiden maksuja ja rajoittamalla kokonaismaksut 160 prosenttiin siitä, mitä Medicare maksaisi näistä palveluista. Vertailun vuoksi terveyssuunnitelmat olivat maksaneet palveluntarjoajille keskimäärin 174 prosenttia Medicaren hinnoista.

Julkiset optiosuunnitelmat ovat kaikkien saatavilla, ja ne ovat samat kulta-, hopea- ja pronssitasoilla kuin sairausvakuutuspörssin yksityiset suunnitelmat. Kannattajat arvioivat, että yläraja johtaisi siihen, että julkisten optio-ohjelmien vakuutusmaksut olisivat 5–10 prosenttia alhaisemmat kuin perinteisissä pörssissä. Mutta julkisen optio-ohjelman palkkiot olivat keskimäärin 11 % korkeammat kuin markkinoiden pienin saatavilla oleva hopeapalkkio jokaisessa läänissä vuonna 2021, ja julkinen optiosuunnitelma oli hopeasuunnitelma, jolla oli alhaisin palkkio vain yhdeksässä läänissä. Hopeasuunnitelmat kattavat keskimäärin noin 70 % terveydenhuollon kustannuksista. Vain 1 % pörssissä suunnitelmia ostavista ihmisistä tekee julkisia optio-ohjelmia vuonna 2021.

Vuoden 2022 julkisten optioiden vakuutusmaksut olivat noin 5 % pienemmät kuin vuonna 2021. Tämän vuoden ilmoittautumismäärät eivät ole vielä lopullisia – valtio odottaa, kuinka moni ilmoittautuneista suorittaa prosessin loppuun maksamalla vakuutusmaksunsa .

“Tiedämme, että vakuutusmaksut ohjaavat ilmoittautumista koskevaa päätöksentekoa”, sanoi Liz Hagan, politiikkaratkaisuista vastaava johtaja United States of Care -järjestölle, joka kannattaa terveydenhuoltoon pääsyn parantamista. ”Ihmiset eivät usein katso mitään muuta kuin palkkiota. He harvoin katsovat taskukustannuksia.”

Mutta pörssiviranomaiset sanovat, että taitavat kuluttajat ovat havainneet, että julkiset optiosuunnitelmat ovat halvempia pitkällä aikavälillä. Perinteisiin vaihtosopimuksiin verrattuna niissä on pienemmät omavastuut ja ne tarjoavat enemmän omavastuuttomia palveluita.

“Premium on edelleen kuningas”, sanoi Michael Marchand, Washington Health Benefit Exchangen markkinointijohtaja. “Mutta meillä on paljon ihmisiä, jotka ovat tulleet paljon älykkäämmiksi sen suhteen, kuinka he hinnoittelevat jotain.”

Kauppias sanoi myös, että saattaa kestää muutaman vuoden, ennen kuin uusi tuote, kuten julkinen optiosuunnitelma, saa pitoa markkinoilla. Vakuutusyhtiöt ovat saattaneet hinnoitella suunnitelmansa hieman korkealle ensimmäisenä vuonna, eivätkä tienneet mitä odottaa. Nyt kun vuosi on takana, he ovat laskeneet vakuutusmaksuja jonkin verran.

Washingtonin kompastus ulos portista heijastaa vaikeutta alentaa terveydenhuoltokustannuksia työskennellessään nykyisessä järjestelmässä. Lainsäätäjät halusivat alun perin leikata sairaaloiden ja muiden palveluntarjoajien maksuja paljon enemmän, mutta he nostivat lainsäädännössä ylärajaa, jotta sairaalat eivät vastustaisi lakiesitystä. Nyt on epäselvää, onko maksukatto tarpeeksi alhainen vakuutusmaksujen alentamiseksi.

“Se on eräänlainen suuri kompromissi”, sanoi Aditi Sen, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Healthin terveysekonomisti. “Yrität alentaa maksuja tarpeeksi, jotta ihmiset ilmoittautuisivat, mutta et niin paljon, että palveluntarjoajat eivät osallistu.”

Se on haaste mille tahansa osavaltion tai liittovaltion julkiselle suunnitelmalle. On vain niin monia tapoja alentaa vakuutusmaksuja. Sairaalat, lääkärit ja muut terveydenhuollon ammattilaiset ovat vetäytyneet ankarasti maksujensa leikkauksia vastaan, kun taas vakuutussuunnitelmat torjuvat suunnitelmat, jotka voivat syödä heidän voittojaan.

Suunnitelmat voivat pienentää palveluntarjoajaverkostonsa kokoa säästääkseen rahaa, mutta kuluttajat eivät pidä suunnitelmista, jotka rajoittavat sitä, mitä lääkäriä he voivat nähdä. Julkiset vakuutussuunnitelmat voisivat tukeutua olemassa oleviin kansanterveysohjelmiin, kuten Medicare ja Medicaid, jotka jo maksavat alhaisempia hintoja kuin kaupalliset vakuutukset, mutta valtion ylläpitämillä vakuutussuunnitelmilla on kielteisiä konnotaatioita monille kuluttajille.

Sen ja hänen kollegansa havaitsivat, että vuonna 2021 Washingtonin piirikunnat, joilla oli julkisia vaihtoehtoja, olivat pääasiassa alueilla, joilla sairaaloiden ja lääkärien maksut olivat alhaisemmat kuin muissa osavaltion osissa. Tämä on saattanut auttaa vakuutusyhtiöitä rakentamaan verkostoja ja pysymään silti palveluntarjoajan 160 %:n maksukaton alapuolella.

Viisi 12 yksityisestä vakuutusyhtiöstä, jotka myyvät suunnitelmia pörssissä, tarjoavat julkisia optio-ohjelmia.

Vakuutusyhtiöt, jotka olivat aiemmin tarjonneet suunnitelmia Washingtonissa, pystyivät yhdistämään verkostoja olemassa olevien sairaaloiden ja lääkäriryhmien kanssa tehtyjen sopimusten perusteella. Mutta kahden Washingtonin pörssin uuden operaattorin oli aloitettava tyhjästä ja neuvoteltava hinnat palveluntarjoajien kanssa julkisista optiosuunnitelmistaan. Jotkut vakuutusyhtiöt yrittivät tarjota julkisia optiosuunnitelmia muissa maakunnissa, mutta eivät saaneet sairaaloita, etenkään suuremmissa sairaalajärjestelmissä olevia, hyväksymään niiden hintoja.

Washingtonissa julkisiin valintoihin ilmoittautuminen alkoi nousta erityisen ilmoittautumisjakson aikana, joka käynnistettiin vuoden 2021 puolivälissä COVID-19-pandemian vuoksi. American Rescue Plan Act -laki antoi myös enemmän tukia, mikä teki kaikista pörssin suunnitelmista edullisempia. Mutta näiden apurahojen on määrä vanhentua vuoden lopussa, ellei kongressi äänestä niiden jatkamisesta. Laajennus sisältyy Bidenin hallinnon Build Back Better -lainsäädäntöön, mutta se on pysähtynyt kongressissa.

Washingtonin lainsäätäjät hyväksyivät muita toimia tehdäkseen julkisesta vaihtoehdosta edullisemman. He varasivat 50 miljoonaa dollaria valtion tukia, mutta viranomaisten on silti päätettävä, kuinka nämä varat jaetaan. Ja lainsäätäjät valtuutivat osavaltion hakemaan poikkeuslupaa liittovaltion hallituksen kanssa, mikä voisi antaa osavaltiolle mahdollisuuden pitää enemmän palkkion alennuksilla saavutetuista säästöistä. Tällä hetkellä alhaisemmat vakuutusmaksut tarkoittavat myös pienempiä liittovaltion tukia. Valtio voi pyytää näiden säästöjen välittämistä kuluttajille.

Washington ei hakenut tällaista luopumista ennen julkisen valinnan suunnitelmansa toteuttamista, mutta monet uskovat, että Bidenin hallinto voisi olla paremmin tottelevainen tällaiselle pyynnölle kuin Trumpin hallinto.

Osavaltion edistyminen julkisten vaihtoehtojen suunnitelmissa tapahtuu monien edistysaskelijoiden pettymyksen keskellä, koska kongressi ei toteuttanut liittovaltion julkista vaihtoehtoa Affordable Care Actin nojalla kilpaillakseen yksityisten suunnitelmien kanssa markkinoilla.

Washingtonin osavaltion virkamiehet ymmärtävät, että koska he olivat ensimmäiset, jotka ottivat käyttöön julkisen vaihtoehdon, muut osavaltiot seuraavat heitä tarkasti nähdäkseen, kuinka kaikki toimii. “Emme ole ainoita, mutta olemme pisimmällä”, Cody sanoi. “Muut ihmiset voivat oppia meidän virheistään.”

KHN (Kaiser Health News) on valtakunnallinen uutishuone, joka tuottaa syvällistä journalismia terveysasioista. Yhdessä Policy Analysis and Pollingin kanssa KHN on yksi kolmesta suurimmasta toimintaohjelmasta KFF (Kaiser Family Foundation). KFF on voittoa tavoittelematon järjestö, joka tarjoaa tietoa terveysasioista kansakunnalle.

Leave a Comment