Voidaanko väestön terveyden “fantasiayhtälö” ratkaista? Onko sen oltava?

Aloitetaan lopusta – “Väestöterveysterminologian ymmärtäminen” viimeisestä virkkeestä. erään meistä, Kindigin, vuonna 2007 julkaisema artikkeli: “Yleinen väestön terveyskysymys on, mikä on optimaalinen tasapaino investoinneille (esim. dollarit, aika, politiikat) useisiin terveyden määrääviin tekijöihin (esim. käyttäytymiseen, ympäristöön, sosioekonomiseen asemaan, sairaanhoitoon) elämän aikana, mikä maksimoi yleisiä terveystuloksia ja minimoida terveyserot väestötasolla? Tämä on merkittävä haaste, joka vaatii tutkijoilta ja poliittisilla päättäjiltä vuosikymmeniä huomiota.”

Tämä ajatus juontaa juurensa vuoden 1990 Evans-Stoddartin populaatiokenttämallista, joka on ollut alamme henkinen perusta vuosikymmeniä. Tämä paperi ja sen lopullinen kuva, näyttely 1, näyttää kehityksen oikealla olevissa terveydenhuolto- ja sairauslaatikoissa esitetystä lääketieteellisestä mallista laajempaan malliin, jossa on laajennettuja tuloskäsitteitä ja useita terveyteen vaikuttavia tekijöitä.

Näyttely 1: Väestön terveyden kenttämalli

Lähde: Evans RG, Stoddart GL. Tuottaa terveyttä, kuluttaa terveydenhuoltoa. Sisään: Mitkä ihmiset ovat terveitä ja toiset eivät? New York (NY): Routledge; 1994. s. 27-66.

Tämä on varmasti monimutkainen malli, jota yksi sen luojista kutsui myöhemmin “Fantasiayhtälöksi” sanoen, että “tällä hetkellä ymmärrämme epämääräisesti riippumattomien muuttujien kertoimien suhteellisen suuruuden, jotka kertoisivat pikemminkin erityisistä politiikoista kuin laajoista suuntauksista, vaikka alamme nähdä itse muuttujat selvemmin.” Robert Evans ja Greg Stoddart totesivat jälleen vuonna 2003, että “useimmat kansanterveysalan opiskelijat eivät voi vastata tarkasti kysymykseen: “No, missä sinä laittaa rahat?’” Se ei ole estänyt meitä vaatimasta sen ratkaisua viimeisten 25 vuoden aikana täällä ja täällä, mutta sillä on vähän näyttöä.

Yksi meistä, Kindig, esitti tämän ongelman ryhmälle opiskelijoita vierailevan luennolla toisen Mullahyn “Johdatus väestön terveyteen” -kurssille. Tässä vaiheessa Kindig kysyi: “Kuinka tämä voi olla? Eihän tämä voi olla niin vaikeaa kuin kaikki kuuhun laskeutumiseen tarvittavat mallinnus ja yhtälöt, eihän?”

Tässä ovat vastaukset, jotka saimme luokan taululle.

Se on vaikeampaa

Tämä on yhteiskuntatieteiden, ei fysiikan ja tekniikan alaa. Kausaalisuutta on vaikea käsittää, ja vaikka se olisi hyvin käsitteellistä, se on osoitettava empiirisesti.

On olemassa useita tuloksia

Mallin tärkeän laajentumisen myötä sairauksien lisäksi terveyteen, toimintaan ja jopa hyvinvointiin tulosten määrä kasvaa räjähdysmäisesti: kokonaiskuolleisuus, sairastuvuus, terveyteen liittyvä elämänlaatu sekä erot ja epätasa-arvo niissä kaikissa. Yhteenvetotoimenpiteet, vaikka ne ovat joskus hyödyllisiä, lisäävät painotuskomponenttien monimutkaisuutta. Tämä näennäisesti jatkuva epävakaus sai yhden opiskelijan pohtimaan, onko “Fantasiayhtälö” olemassa, soveltuuko se vain vakaassa tilassa, jossa järjestelmien tai prosessin muuttujat ovat muuttumattomia ajallisesti? Koska elämme dynaamisessa tilassa, tällaista kiinteää ratkaisua “Fantasiayhtälölle” ei todennäköisesti ole olemassa, ja vaikka olisikin, se ei ehkä ole sovellettavissa vuosikymmenen tai kahden kuluttua.

Analyysiyksiköitä on useita

Toinen ratkaiseva kysymys on: Mikä väestö? Mikä on ensisijaisen kiinnostavaa ja kliinistä tai sosiaalipoliittista merkitystä: yksilöt, yhteisöt, kansat, maailma, syrjäytyneet ryhmät, erikseen vai kaikki yhdessä?

Monet, monet monimutkaiset empiiriset ongelmat

Fantasiayhtälön “ratkaisusta” puhuminen on sinänsä fantasiaa. Sen olennainen luonne on monimutkainen syy-seuraus-suhteiden joukko. Jotta tiedot valaisivat näitä suhteita, ei ainoastaan ​​erityisillä syillä ja seurauksilla on oltava selkeät määritelmät, vaan näiden määritelmien on löydettävä empiiriset vastineet saatavilla olevista tiedoista. Seuraavassa on siis joukko lisäkysymyksiä:

  • Mitkä ovat kiinnostavat yksilön ja/tai väestön terveysmittarit?
  • Mitkä ovat ne erityiset tekijät, joita voidaan manipuloida poliittisilla toimilla? (Muistutus siitä, että kuten kausaalisuuskirjallisuudessa joskus väitetään, ei ole olemassa syy-yhteyttä ilman manipulointia.”)
  • Mitä kuviteltavissa olevia politiikkoja voidaan suunnitella tai muuttaa tällaisen manipuloinnin aikaansaamiseksi?
  • Millä viiveellä määräävillä tekijöillä ja politiikoilla on vaikutukset?

Käsillä olevaa empiiristä tehtävää tuskin yksinkertaistaa, kun tunnustaa, että hämmennys ja vuorovaikutus määräävien tekijöiden ja politiikkojen välillä tiettynä ajankohtana ja ajan kuluessa ovat lähes varmasti perustavanlaatuisia. Vaikka tällaisia ​​vuorovaikutuksia voitaisiin luonnehtia käsitteellisesti, niiden oppiminen olemassa olevasta tiedosta olisi valtava tehtävä.

Toinen oppilas ehdottaa, että “fantasiayhtälö” on liian monimutkainen, liian juokseva ja täynnä liian monia tuntemattomia, jotta sitä voitaisiin koskaan ratkaista. Ulkopuoliset voimat ja kompromissit lisäävät monimutkaisuutta siten, että minkä tahansa muuttujan tai kertoimen muuttaminen muuttaa niin monia muita muuttujia, jotka vaikuttavat lopputuloksiin.

Tietojen rajoitukset

Voimme tarkastella vain sitä, mistä meillä on tietoa. Tiedämme paljon Medicaresta, koska se on valtava ohjelma julkisella sektorilla. Tietoja muista tekijöistä on rajallisempaa, ja joitain asioita, kuten aseväkivaltaa, ei voida täysin ymmärtää poliittisten rajoitusten vuoksi. Lisäksi erilaiset tilastolaitokset, kuten Census Bureau, luovat yksityisyyden suojan hengessä yhä enemmän esteitä tutkijoiden pääsylle yksilötason tietoihin.

Keskustelun lopussa suurin osa opiskelijoista oli yhtä mieltä siitä, että kuuhun laskeutuminen oli paljon vähemmän monimutkaista.

Mihin tämä jättää meidät?

Yksi opiskelijoista kysyi: ”Kuinka kauan punnitaan etuja ja haittoja ja väitellään kuinka paljon sijoittaa ja minne? Kuinka kauan idea märehtii ajatushautomossa, ennen kuin siitä tulee merkityksellinen juuri niille ihmisille, joita sillä on tarkoitus auttaa?”

Kieltäydymme hyväksymästä politiikkaa, jossa sijoituspäätökset perustuvat arvauksiin, aavistukseen, poliittisiin oikkuihin tai mielipiteisiin. Uusien tietokokonaisuuksien ja analyyttisten lähestymistapojen pitäisi tuottaa enemmän tarkkuutta, ja niillä voi mahdollisesti olla lääketieteen tai taloustieteen Nobel-palkinnon arvoinen vaikutus.

Hitaaasta edistymisestä huolimatta kysymme sijoitusten optimaalista tase-kysymystä useammin, ja vastauksia alkaa ilmaantua. Uudet tieteenalat hyökkäävät ongelmaa vastaan ​​järjestelmätieteen näkökulmasta. Esimerkiksi Bobby Milstein ja kollegat kysyivät: “Mitkä terveyden ja hyvinvoinnin prioriteetit erottuvat joukosta, kun otetaan huomioon sotkeutuvat uhat ja kustannukset?” ja totesi, että “köyhyyden vähentäminen ja sosiaalinen tuki olivat kaikkein korkeimmalle arvostetuimpia interventioita kaikkien tulosten osalta kaikissa maakunnissa. Tupakointiin, riippuvuuteen, rutiinihoitoon, sairausvakuutuksiin, väkivaltarikollisuuteen ja nuorisokoulutukseen vaikuttavat interventiot vaikuttivat myös merkittävästi joihinkin tuloksiin.

Tämän kurssin jälkeen otimme yhteyttä Gregory Stoddartiin ja kutsuimme hänet mukaan tämän teoksen kirjoittamiseen. Hän kieltäytyi vedoten tyydyttävään eläkkeelle jäämiseen McMaster Universitystä, mutta lähetti tämän sähköpostiviestin: “Vaikka kuten tiedätte, uskon, että fantasiayhtälö voi olla ratkaisematon, se ei tarkoita, että emme tiedä, mihin suuntaan resursseja kohdentaa uudelleen. Rajatuoton käsite voi ja sen pitäisi ohjata meitä tässä, jopa karkeissa suuruusluokissa. Emme vaadi tarkkuutta auttaaksemme useampia ihmisiä pysymään terveinä tai ollaksemme oikeudenmukaisempia.”

Toisin sanoen vahvat suuntien ja suuruusluokkien arviot voivat olla yhtä tärkeitä päättäjien palveluksessa kuin tarkat mutta epäluotettavat havainnot. Kliinisen tutkimuksen kontekstissa John Mullahy ja kollegat kuvailivat tätä haastetta seuraavasti: “Jos huomattava investointi löydösten muuttamiseen terveydeksi on kannattavaa, on välttämätöntä ymmärtää, milloin tutkimustyö tuottaa ja ei tuota täydellistä löytöä. Kun tutkimus ei tuota täydellistä löytöä, sitä tosiasiaa, että se voi osittain tunnistaa kiinnostavan suuruuden, tulee juhlia, ei valittaa.”

Kaikesta huolimatta jäljellä on yhtä painava vaihe “fantasiayhtälön” ratkaisemisessa – joko kokonaan tai osittain. Se on tutkia, millaista tietoa näistä syy-seuraussuhteista on todella hyödyllistä tietää. Arvokas konkreettinen askel tähän suuntaan olisi saada todelliset päätöksentekijät oppimaan, millainen tieto väestön terveyteen liittyvistä syistä ja vaikutuksista olisi arvokkainta politiikan ja käytännön muotoilussa.

George Box kirjoitti kuuluisasti, että “kaikki mallit ovat vääriä, mutta jotkut ovat hyödyllisiä”. Käsillä oleva tehtävä on määrittää päättäjien halukkuus vaihtaa “oikea” “hyödylliseen”. Arvelemme, että monet sietävät kohtuullisen epätarkkuuden. Tämän tietämisen pitäisi ohjata hyödyllisesti seuraavan sukupolven väestön terveystutkimusta fantasiayhtälöstä.

Tekijän huomautus

Arvostamme opiskelijoiden panosta syksyn 2021 luokassa “Johdatus väestön terveyteen” PHS 795 University of Wisconsin Madison School of Medicine and Public Health.

Leave a Comment